[left]Approche démographique et sociale de la santé reproductive au Maroc[/left]

Par : Amar Kodade

Avant propos

Qu’il me soit permis de publier ici en français le présent en raison de son utilisation de certains termes techniques liée à la mortalité dont je ne trouve pas de traduction satisfaisante pour le moment.


Préambule

L’état de santé de la mère et de l’enfant a une incidence sur la mortalité et influe sur la qualité de la population.
L’analyse de la santé reproductive nécessite des données sur ce facteur, notamment les programmes spécifiques qui visent la protection de la santé de la mère et des enfants et la connaissance des techniques utilisées pour les évaluer.
L’approche démographique de la santé reproductive en particulier et de l’état de la santé de la population d’une manière générale a pour habitude de se faire au moyen de l’étude de la mortalité dont les données sont considérées comme indicateurs de l’état sanitaire de la population. L’image que ces données sur la mortalité donnent
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doit être prise avec la plus grande précaution dans la mesure où elle risque de déformer ou de fausser la réalité. En effet certaines statistiques de décès et de maladies ont perdu leur valeur comme indicateurs suite à la dissémination de certaines maladies. Tel est le cas par exemple de la mortalité infantile après un mois de naissance dans les pays développés où des progrès considérables ont été enregistré.
Depuis sa création en 1946 l’Organisation mondiale de la santé (OMS) œuvre avec les gouvernements des pays dans le domaine de la santé et des mesures sont prises pour réduire la mortalité.
La Constitution de l’OMS définit la santé comme « un état de complet bien- être physique, mental et social ». De plus cette Constitution précise que « les gouvernements ont la responsabilité de la santé de leurs peuples ; ils ne peuvent y faire face qu’en prenant des mesures sanitaires et sociales appropriées ».
Les problèmes de santé auxquels sont confrontés les gouvernements sont nombreux et plus ou moins difficiles à résoudre, et ils sont variables suivant le niveau de développement de chaque pays. Il en résulte que les gouvernements choisissent les secteurs prioritaires sur lesquels ils peuvent agir tenant compte de leurs ressources.
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé les critères que doivent comporter les plans sont : la primauté aux mesures préventives, l’organisation des services au profit des membres productifs de la société et à l’intention de groupes fragiles dont les mères et les enfants, et la mise sur pied des activités permettant d’améliorer l’état de santé du plus grand nombre de personnes et d’améliorer également le niveau nutritionnel de la population.
Outre la collaboration entre les gouvernements et l’OMS dans le domaine de la santé les organismes internationaux, les ONG et les associations sont également actifs dans ce domaine. Le Fond des Nations Unies pour les Activités de Population ( UNFPA ) gère un certain nombre de programmes relatifs dans les pays en voie de développement parmi lesquels des programmes dédiés à la santé maternelle et des jeunes.

L’UNFPA appuie le Maroc dans ses efforts « pour améliorer la santé de la reproduction à travers l’accès et la qualité des services de santé et un processus de réformes institutionnelles dont le pivot central est le principe de la régionalisation. Une décentralisation qui permet de développer des actions et structures propres aux besoins de la localité…”


La surmortalité des femmes en âge de procréer a été historiquement enregistrée dans de nombreux pays et continue d’accuser des taux alarmants dans les pays en voie de développement, en particulier dans les zones rurales. D’après l’annuaire démographique des Nations Unies publié en 1968 ce phénomène avait touché l’Europe occidentale et l’Europe septentrionale avant 1920 ainsi que l’Europe orientale et méridionale à des dates ultérieures. Au Japon la mortalité féminine dans les groupes d’âges compris entre 5 et 40 ans était jusqu’en 1930 supérieure à la mortalité masculine pour les mêmes groupes d’âge.
Dans les pays en voie de développement, malgré les grandes avancées en matière de fléchissement de la mortalité, la mortalité féminine est encore dans de nombreux cas plus élevée que la mortalité masculine pour certains groupes d’âge y compris l’âge de procréation de la femme, bien que d’une manière générale la mortalité masculine soit plus élevée dans la plupart de ces pays. D’autre part la mortalité maternelle au Maroc d’après des indications récentes (décembre 2011) d’un responsable du ministère de la santé se chiffre à 110 décès pour mille naissances vivantes accusant en l’espace de trois ans une chute de 50 %.
En liaison avec la santé reproductive la santé sexuelle revêt une importance particulière de nos jours. Les maladies sexuellement transmissibles touchent de larges franges de la population qui de plus sont ignorées par bon nombre de personnes. Les chiffres de progression du sida sont inquiétants. D’après les chiffres les plus récents ( Mai 2013) cette maladie a progressée de 52 % au Maroc.
La santé sexuelle repose d’abord sur l’éducation sexuelle à des âges précoces d’autant que bien avant l’âge des rapports sexuels la mixité ou la non mixité par exemple chez les jeunes est une autre forme de socialisation qui prépare chacun des sexes aux rapports du genre, de violence ou de respect mutuel, qui sont déterminants dans les relations conjugales particulièrement. L’hygiène sexuelle consiste à connaître comment se prémunir des maladies sexuelles et à vivre une sexualité saine.

Le processus de reproduction
Le processus de reproduction de l’espèce humaine correspond au cycle ovulaire normal de la femme. Les chances de fertilisation naturelle pour l’ovule et le spermatozoïde dans le système de reproduction de la femme se situent aux environ de 60 à 70%.
Des études cliniques estiment à 20% les chances d’aboutir à une grossesse au cours d’un cycle menstruel normal dans les populations qui ne pratiquent pas de contraception et que cette probabilité diminue avec l’augmentation de l’âge de la femme.
La fécondité humaine maximale est possible quand la période de procréation effective est très précoce et aucun recours n’est fait à l’utilisation d’une méthode contraceptive. Les démographes ont procédé à la mesure de la fécondité humaine maximale par deux méthodes : la première consiste à calculer les taux bruts de natalité et des taux supérieurs à 60 pour mille ont été relevés dans certains parties du monde notamment dans plusieurs provinces de la Russie prérévolutionnaire. La deuxième méthode consiste à connaître le niveau de fécondité calculé à partir des femmes d’âge fertile. C’est ainsi qu’on a relevé chez les femmes des îles Cocos qui se sont mariées à 14 ou 15 ans une moyenne de 10,82 enfants à l’âge de 45 ans. Chez les Hutterites une moyenne de 11,9 accouchements a été enregistrée pour les femmes dont le dernier enfant est né alors qu’elles avaient moins de 45 ans. Au Maroc l’indice synthétique de fécondité en 1967 était de 7 enfants par femme ce qui permet de soutenir que pour certaines femmes la descendance finale était nettement supérieure à cette moyenne.

A) Les variables physiologiques

a) Durée de la période de procréation :
En règle générale la femme est fécondable quand elle commence à avoir ses premières règles qui marquent le début du phénomène de menstruation. La présence dans le sang de certaines hormones que les glandes pituitaires secrètent amorce le cycle de menstruation. La femme a alors atteint l’âge de la puberté mais il faut attendre qu’un cycle ovulaire régulier s’établisse, parfois jusqu’à trois ans, pour que menstruation et cycle ovulaire coïncident.
La puberté n’apparaît pas toujours au même âge. Elle varie dans le temps et également selon les pays. En Europe certaines données indiquent qu’il a avancé de trois à quatre mois par décennie et se situerait actuellement aux alentours de 13 ans et même moins. L’influence du climat est contrairement à ce qu’on pensait n’à aucun effet sur la puberté précoce. Par contre le seuil génétique est un facteur qui est pris en considération dans le fait que certaines femmes soient pubères à un âge et d’autres pas.
Les variations de l’âge de la puberté sont également caractéristiques de l’âge de la ménopause. La fin de l’âge de la procréation est marquée par une fertilité réduite. Des données sur plusieurs pays indiquent pour ce dernier des âges moyens de 44,0 et 49,4 ans. Il se situerait récemment aux alentours de 50 ans et un peu plus.

b) Période d’infécondabilité après l’accouchement :
Suite à l’accouchement la femme traverse une période d’infécondabilité qui est variable d’une femme à une autre. Pendant cette période la femme est stérile. Les avis des experts divergent dans leurs estimations de la durée de cette période. Chez certains groupes de femmes on a estimé à 6,3 mois la durée moyenne de l’infécondabilité qui suit l’accouchement. La pratique de l’allaitement est un facteur qui prolonge la période d’aménorrhée gravidique.

c) Mortalité fœtale spontanée et fertilité réduite :
Dans une société donnée des conditions pathologiques affectent la fertilité de certains individus. Elles résultent d’origines diverses : génétique, congénitale ou de certaines maladies.
Certains facteurs génétiques ont un caractère létal et empêchent de ce fait la survie intra – utérine du fœtus. Cela se traduit par une fausse couche et la mortalité fœtale. Ils sont responsables de l’état de fertilité réduite et de la stérilité totale. Aussi les troubles congénitaux comme dans le cas de la syphilis congénitale provoquent un mauvais fonctionnement organique du système reproductif.
La mortalité fœtale involontaire a fait l’objet de nombreuses études. L’indice de mesure de ce type de mortalité est le nombre de morts fœtales tardives, à savoir qui arrivent après six mois de grossesse, par rapport au nombre total des naissances. Bourgeois Pichat a avancé l’hypothèse selon laquelle environ 30 % des conceptions conduisent à des mortinaissances et que l’élimination de ces décès ferait augmenter le taux brut de reproduction de 15 %. Les études et les recherches menée sur la mortalité fœtale des six premiers mois ont permis d’arriver à conclure que si celle –ci constitue « une sorte de mortalité biologique », le niveau du plateau atteint à la fin des six mois est fonction du milieu ambiant et « est d’autant plus élevé que les conditions sont moins favorables ».

L’amélioration du milieu combinée avec le développement économique et social abaisserait la mortalité intra – utérine.

Les maladies vénériennes contractées lors des unions de passage et en dehors du foyer conjugal sont des facteurs qui expliquent en partie la fertilité réduite des individus.

Dans des groupes de sociétés musulmanes où le mariage est universel et qui ne pratiquent pas la limitation volontaire des naissances, il est possible de calculer indirectement la stérilité et la fécondité réduite à partir du nombre de grossesses par femme. Bien que la proportion des femmes n’ayant pas d’enfants diminue avec l’âge, elle reste parfois appréciable chez certaines de ces populations. C’est ainsi que Blacker a relevé des taux excessivement élevés d’infécondité chez les femmes afro – arabes de Zanzibar, particulièrement dans le milieu urbain.

D’après certains auteurs du XIX e siècle comme Herbert Spencer la fécondité baisse, en vertu d’une loi biologique naturelle, quand le niveau de vie s’élève. En effet certains experts comme Josue de Castro avancent par exemple que la consommation des protéines abaisse le niveau de fécondité alors que la carence des protéines la maintient à un niveau élevé. Cette opinion fort discutable a été réfutée par d’autres qui soutiennent que les femmes bien nourries des pays développés seraient d’une fécondité du même niveau que celles qui vivent dans le dénouement. De fait les peuples consommateurs de viande sont également ceux qui ont le moins d’enfants mais la raison de la réduction de leur fécondité est amputable plutôt au développement socio – économique.

La capacité de reproduction est également réduite par d’autres facteurs comme l’alcoolisme, la pratique excessive des sports par les femmes, le travail des femmes en usine, la fréquence des bains savonneux par les femmes (le savon étant un spermicide) et l’espacement des rapports intimes.

Les facteurs physiologiques qui affectent la fécondité quoiqu’ils soient distincts des facteurs économiques et culturels et authentiques, varient cependant d’une population à une autre et dans le temps. Ces variations sont dans une certaine mesure soumises à l’influence des conditions sociales et économiques.


B) Les coutumes et pratiques
Dans toute société ou groupe humain le comportement sexuel de l’homme est culturellement codifié et la fécondité subit l’influence de la norme sociale. Même dans le cas où la fécondité enregistre des taux voisins du maximum physiologique, les facteurs physiologiques sont considérés au même titre que les pratiques et les coutumes qui affectent la fécondité comme des variables intermédiaires à travers lesquelles opèrent les facteurs sociaux qui influencent le niveau de fécondité.

a) Classification des variables intermédiaires :
La classification des variables intermédiaires de Davis et Blake reconnue par les démographes dans la mesure où elle a permis de mettre en évidence la diversité des intérêts en matière de recherche, en l’occurrence l’étude des changement dans la fécondité légitime suite à l’utilisation des méthodes contraceptives, se présente comme suit :




I. - Facteurs affectant les possibilités de rapports sexuels (« variables tenant aux rapport sexuels »)
A - Ceux qui déterminent la formation et la dissolution des unions pendant la période de procréation :
1. Age à l’accession aux unions sexuelles ;
2. Célibat permanent : proportion de femmes qui ne contractent jamais d’unions sexuelles ;
3. Durée de la période de procréation suivant ou séparant les unions :
a) Lorsque les unions sont dissoutes pour cause de divorce, de séparation ou d’abandon ;
b) Lorsque les unions sont dissoutes par le décès du conjoint.
B – Ceux qui déterminent la fréquence des rapports chez le couple :
1. L’abstinence volontaire ;
2. L’abstinence involontaire (due à l’impuissance, la maladie, ou aux séparations inévitables mais temporaires) ;
3. La fréquence des coïts (non compris les périodes d’abstinence).

II. – Facteurs affectant les chances de conception (« variables tenant à la conception » :
– Fertilité ou stérilité, ayant des causes spontanées ;
– Usage ou non – usage de la contraception :
1. Moyens mécaniques et chimiques ;
2. Autres moyens ;
C. – Fertilité ou infécondité volontaire (stérilisation, subincion, traitement médical, etc.)

III. – Facteurs affectant la grossesse et le succès de l’accouchement (« variables tenant à la grossesse ») :
– Mortalité fœtale spontanée ;
– Mortalité fœtale provoquée.



Cette classification comporte trois grands groupes de trois classes facilement identifiables dans le processus de procréation : les rapports sexuels, la grossesse et l’accouchement.
Chacune des 11 variables intermédiaires « peut contribuer soit à réduire, soit à accroître la fécondité ». Par conséquent le niveau de fécondité d’une population donnée est la résultante de l’effet conjugué de la valeur dont sont affectées les 11 variables. Il s’en suit que le niveau de fécondité d’une population ou de plusieurs populations est fonction des valeurs qui affectent les variables intermédiaires. Pour une population donnée il se peut que des variables soient affectées d’une valeur de fécondité positive, comme le mariage universel précoce, et que d’autres variables soient affectées d’une valeur de fécondité faible à cause de son utilisation des contraceptifs, le niveau de fécondité serait alors moyen ou faible. Aussi l’effet conjugué des variables intermédiaires peut être différents pour deux populations mais en raison des valeurs qui affectent certaines variables différemment le niveau de fécondité qui en résulte globalement pour chacune d’elle sera analogue.
On peut tout aussi adopter un autre classement des variables intermédiaires qui tient compte des variables qualifiées de « volontaires » révélatrices de la volonté de régler la fécondité, des variables « involontaires » ou « spontanées » qui sont à l’extérieur de la volonté de l’individu ou du couple et des variables autres n’appartenant à aucune des deux premières catégories et dont l’objet premier n’est pas la régulation ou la non - régulation de la fécondité.

L’analyse du programme national de planification familiale et diverses actions entreprises dans ce sens permet de dégager la part relative au fonctionnement de ce programme et son impact sur le niveau de fécondité en tenant compte des autres facteurs notamment ceux qui déterminent la formation et la dissolution des unions pendant la période de procréation.
Des investigations plus poussées permettent de savoir si la fécondité est naturelle ou si elle est dirigée suivant la distinction faite par Louis Henry de ces deux concepts comme il est possible aussi d’analyser l’importance relative des variables intermédiaires suivant les méthodes de Bourgeois Pichat et de Coale en rendant compte des différences de niveau de fécondité historiquement observées chez les couples mariés.
Coale opère une distinction méthodologique entre l’influence exercée sur une fécondité générale déclinante par les variations de la nuptialité et la généralisation de la contraception.
Aussi l’élévation de l’âge au premier mariage, le célibat, le recours à l’avortement, l’usage des contraceptifs et l’émigration sont autant de facteurs qui retiennent l’attention des chercheurs dans la détermination du niveau de fécondité.

b) Les variables socio – culturelles cruciales
Les sociologues – démographes ont établis un modèle socio – culturel d’approche systémique explicatif non seulement de la fécondité mais également de tous les faits de population. Le modèle considère que le système population est un sous système du système socio – culturel.
En vogue dans la sociologie de la population enseignée par Hubert Gérard la démarche explicative est une démarche essentiellement qualitative fondée sur la démarche sociologique.
Il est communément admis que l’approche qualitative et l’approche quantitative des sciences statistiques et mathématiques appliquées à la démographie sont toutes deux scientifiquement fondées. Bien plus certains sociologues ont été en mesure de prévoir les changements sociaux de leurs époques. Emile Durkheim le fondateur de la sociologie énonçait par exemple que le suicide est plus fréquent chez les célibataires que chez les mariés. Cette loi sociologique qui n’avait fait l’objet d’aucune enquête statistique a été confirmée par l’observation statistique.
Il est par ailleurs reconnu que le modèle culturel d’une société donnée façonne le comportement des individus qui appartiennent à cette société. Ce modèle culturel dont les racines peuvent être enfouies dans l’histoire antérieure explique pourquoi les attitudes et comportements en matière notamment de procréation sont si différents dans les sociétés. En étudiant les comportements religieux dans différentes société Gaston Bouthoul a remarqué que ces comportements « sont d’une remarquable constance à travers les civilisations » et que la différence tient au contenu des catégories religieuses à savoir les jugements et les représentations qui concernent les principales attitudes et relations d’essence religieuse.
Les croyances que les populations se font sur les enfants, leurs attitudes différentes devant la mort, etc., expliquent l’importance des facteurs culturels qui influencent la fécondité, la mortalité et l’émigration. Il s’agit alors d’identifier les variables socio - culturelles cruciales déterminantes.
Lorimer Franck définit les « valeurs culturelles » comme étant « les attitudes et les intérêts qui sont, en partie, engendrés par une structure sociale donnée et qui, à leur tour, motivent et orientent les activités des individus appartenant à une société,… ».

Les démographes des Nations Unies consacrent une large part aux facteurs culturels dans leur analyse des faits de population afin de rendre compte d’enquêtes de fécondité récentes consacrées aux attitudes individuelles relatives à la dimension de la famille et aux pratiques de la procréation :

1. Les préceptes religieux contribuent de manière notable à renforcer les valeurs traditionnelles concernant les grandes familles.
2. Les attitudes et l’attachement envers les institutions traditionnelles religieuse, familiale,etc.
3. Les motivations envers la limitation des naissances.
4. La façon de vivre et de penser.
5. L’adoption de la planification familiale.

Alfred Sauvy accorde une importance particulière aux motivations pour le succès du recours au contrôle des naissances. Il distingue trois stades que traverse les couples dans leurs attitudes envers la maternité : « a) désir positif d’avoir beaucoup d’enfants, b) désir positif d’avoir un nombre d’enfants limité, mais absence ou insuffisance de motivation assez forte pour satisfaire ce désir, c) motivation positive assez forte pour limiter le nombre d’enfants. »

Enfin il convient de signaler que de l’avis des démographes les motivations sont autant d’efforts délibérés de la part des parents eux même pour limiter le nombre de leurs enfants suite aux changements qui interviennent au niveau des facteurs sociaux et économiques.

c) Les facteurs économiques et sociaux :
Les facteurs économiques et sociaux auxquels font référence les ouvrages consacrés aux facteurs ayant déterminés le fléchissement passé de la fécondité sont :
1. Les fonctions et la structure de la famille,
2. La corrélation entre la mortalité et la fécondité,
3. L’élévation du niveau de vie et l’accroissement des coûts de l’éducation des enfants,
4. Le niveau d’instruction,
5. La mobilité sociale,
6. L’urbanisation, et
7. L’industrialisation.

En conclusion la santé reproductive et en liaison avec elle la santé sexuelle est au cœur du processus du fléchissement de la fécondité et de l’amélioration du bien être individuel et social et que le passage d’un niveau élevé de fécondité qui comporte de hauts risques de mortalité et de morbidité pour la femme à un niveau inférieur de fécondité qui est plus sain pour elle est dû à l’effet combiné de tout un ensemble de facteurs en l’occurrence physiologiques, sociaux, culturels et économiques.